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编译：陈康医生2021年8月25日，由伦敦帝国理工学院（Imperial College London）和世界卫生组织（WHO）主持撰写的首份《全球高血压流行趋势综合分析报告》发表于The Lancet。同时，还重磅发布了《WHO成人高血压药物治疗指南》，提出了协助各国改善高血压管理的新建议。此次再次快速更新全文。在阅读时一定要注意，高血压不仅仅是医学问题，更是社会问题，因此在平衡证据的时候会更顾虑到医疗资源，尤其是地区资源不平衡以及性价比等。指南共识｜2021WHO成人高血压药物治疗指南编译：陈康本文英文原文可在WHO网站获得根据WHO条款的提示，在此声明：“本译文不是由世界卫生组织(WHO)创建的。WHO对该翻译的内容或准确性不承担任何责任。英文原版应为具有约束力的权威性版本”另外，由于原文涉及诸多非医学概念，译文为粗译版本，可能有误，请一定参照原文；缩略语和简称ACE1血管紧张素转换酶1ACE2血管紧张素转换酶2ACEi血管紧张素转换酶抑制剂ARB血管紧张素ⅱ受体阻滞剂BBβ-阻断剂BP血压CAD冠状动脉疾病CCB钙通道阻滞剂CKD慢性肾病CRE世卫组织合规、风险管理和伦理办公室CV心血管CVD心血管病DBP舒张压DM糖尿病DOI利益声明ECG心电图EML基本药物目录ERG外部审查小组ESRD晚期肾病GDG指南制定小组GRADE建议评估、发展和评估的评级HCW医疗保健工作者(非医生)HIC高收入国家HTN高血压LIC低收入国家LMIC中低收入国家LVH左心室肥大MACE重大心血管不良事件MI心肌梗死MIC中等收入国家NCD非传染病PEN世卫组织一揽子基本NCD干预措施PICO人口干预比较结果QALY质量调整生命年RAAS肾素-血管紧张素-醛固酮系统SBP收缩压执行纲要每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。超过四分之三的心脏病和中风相关死亡发生在低收入和中等收入国家。高血压——或称血压升高——是一种严重的疾病，会显著增加患心脏、大脑、肾脏和其他疾病的风险。高血压可以通过特定的收缩压和舒张压水平或报告的降压药物使用来定义。据估计，全球有14亿人患有高血压，但只有14%的人血压得到控制。然而，成本效益高的治疗方案是确实存在的。在本指南中，世界卫生组织(WHO)提供了关于开始使用药物治疗成人高血压的最新和相关的循证全球公共卫生指南。这些建议针对的是经适当诊断患有高血压并接受生活方式改变建议的成年非妊娠患者。该指南提供了关于开始高血压药物治疗阈值的新建议，以及关于随访间隔时间、要达到的控制目标血压和可能起始治疗的卫生保健工作者骨干的建议。该指南为决定是开始单药治疗、联合药物治疗还是单药复合制剂提供了依据，并为各国在其高血压管理国家指南中选择高血压控制药物和流程提供了指导。本指南是根据世界卫生组织指南制定手册制定的。简而言之，世卫组织指导小组与指南制定小组合作，制定了关键问题并对结果进行了评级，以确定对指南制定至关重要的问题。利益冲突是根据当前的合规、风险管理和道德(CRE)政策处理的，要求GDG的所有成员填写标准的WHO利益声明(DOI)表格，并对其进行审查。根据建议、评估、发展和评价分级(GRADE)方法，采用证据系统审查概述来构建调查结果汇总表。指南制定小组考虑到证据的确定性，制定了建议；理想和不理想效果之间的平衡；所需资源和成本效益；健康公平；可接受性、患者价值和偏好以及可行性。推荐1.起始药物治疗的血压阈值建议世卫组织建议开始对确诊患有高血压且收缩压为≥140 mmHg或舒张压为≥90 mmHg的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据世卫组织建议对已有心血管疾病且收缩压为130–139 mmHg的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据对无心血管疾病但具有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病的患者中，WHO建议收缩压为130–139 mmHg的个体进行药物降压治疗。有条件推荐，中-高确定性证据2.关于实验室检测的建议在开始高血压的药物治疗时，WHO建议进行检测以筛查合并症和继发性高血压，但仅在检测不会延迟或妨碍起始治疗时进行。有条件的推荐，低确定性证据.关于心血管疾病风险评估的建议WHO建议在高血压药物治疗开始时或开始后进行心血管疾病风险评估，但仅在可行且不会延迟治疗的情况下进行。有条件推荐，低确定性证据4.关于用作一线药物的药物类别的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者，世卫组织推荐使用以下三类药物中任何一类的药物作为初始治疗:1. 噻嗪和噻嗪样药物2. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）/血管紧张素受体阻断剂（ARBs）3. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCBs)。强推荐，高确定性证据5.关于联合治疗的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者，WHO建议采用联合治疗，优选单片复合制剂(以提高依从性和持久性)，作为初始治疗。联合治疗中使用的降压药物应从以下三类药物中选择:利尿剂(噻嗪类或噻嗪类)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEis)/血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)和长效二氢吡啶钙通道阻滞剂(CCBs)。有条件推荐，中度确定性证据6.关于目标血压的建议世卫组织推荐所有无合并症的高血压患者的目标血压治疗目标为< 140/90 mmHg。强推荐，中度确定性证据WHO推荐高血压伴已知心血管疾病(CVD)患者的目标收缩压治疗目标为< 130 mmHg。强推荐，中度确定性证据WHO建议高血压高危患者(CVD高危、糖尿病、慢性肾病患者)的目标收缩压治疗目标为< 130 mmHg。有条件推荐，中度确定性证据7.关于评估频率的建议WHO建议在起始治疗后每月进行一次随访，或更换降压药物，直至患者达到目标。有条件的推荐，低确定性证据WHO建议对血压得到控制的患者每3-6个月进行一次随访。有条件的推荐，低确定性证据8.关于由非医生专业人员治疗的建议WHO建议，高血压的药物治疗可以由药剂师和护士等非医生专业人员提供，只要满足以下条件:适当培训、处方权限、具体管理方案和医生监督。有条件的推荐，低确定性证据1.介绍每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。四分之三以上的心脏病和中风相关死亡发生在低收入和中等收入国家(1)。血压是循环血液对身体动脉壁(身体主要血管)施加的力。血压写成两个数字。第一个数字(收缩压)表示心脏收缩或跳动时血管中的压力。第二个数字(舒张期)表示心脏在两次搏动之间休息时血管中的压力。高血压——或称血压升高——是一种严重的疾病，会显著增加患心脏、大脑、肾脏和其他器官疾病的风险(2)。高血压可以通过特定的收缩压和舒张压水平或报告的降压药物使用来定义。据估计，全球有14亿人患有高血压，但只有14%的人血压得到控制(2)。然而，成本效益高的治疗方案确实存在。世界卫生组织(WHO)专门针对血压升高的指南上一次发布是在20多年前的1999年，现在已经过时。2007年，一份关于心血管风险的综合指南包括一些关于高血压的建议，但这也需要修订并根据新的证据和实践进行更新(3)。对于一些有争议的问题，尤其需要提供指导，例如何时起始治疗，以及在起始治疗前是否需要进行实验室检测和心血管风险评估。在过去十年中，WHO已将高血压诊断和管理纳入全面心血管风险方法，作为WHO2007、2010和2013年一揽子基本非传染性疾病(NCD)干预措施(WHO PEN)的一部分。然而，该方法未包括药理学治疗的最新进展。世界卫生组织基本药物目录(Essential Medicines Lis ，EML)将所有类别的降压药物——血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和噻嗪类利尿剂——确定为基本药物。2019年6月，EML纳入了治疗高血压的单片复合制剂药物。这进一步支持了本当前指南中对所有类别的降压药物以及单片复合制剂的评估。高血压指南的范围和目标WHO2021年高血压指南旨在为成人高血压的起始治疗(使用药物)提供最新和相关的循证全球公共卫生指南。这些建议针对的是普通的成人、未妊娠、高血压人群。虽然有几个国家和专业协会有关于高血压主题的指南，但这些指南是针对该特定国家的人口或专业协会的特定背景或支持者的。最近高血压管理的转变，如不再使用β-受体阻滞剂作为一线药物，或增加联合治疗和单片复合制剂的研究和采用，都是新指南的额外原因。《成人高血压药物治疗指南》将是过去20年来关于该主题的第一份全球指南，并将与低收入和中等收入国家(LMICs)特别相关。该指南提供了关于开始高血压药物治疗阈值的新建议、关于随访间隔时间的建议、为控制达到的目标血压，以及可起始治疗的卫生保健工作者骨干。它为决定是开始单一疗法、联合治疗还是单药复合治疗，以及指导各国在其高血压管理国家指南中选择控制高血压的药物提供依据。本指南将取代HEARTS技术包中基于证据的方案和基于风险的CVD管理（Evidence-basedprotocols and Risk-based CVD management）模块中的指南，以及WHO PEN包中关于起始治疗阈值和高血压首选药物治疗的指南。本指南未涉及血压测量或高血压诊断。它涉及对“确诊”高血压（例如在两个不同日发现血压升高时诊断出的高血压）患者的药物治疗。尽管本指南未提及可改变的高血压风险因素，如不健康的饮食、缺乏运动、吸烟和饮酒以及超重或肥胖，但（应知晓）高血压的综合治疗计划必须包括通过生活方式改变和其他干预措施来解决这些风险因素(2)。治疗或预防高血压的非药物方法包括:·减少盐的摄入(每日少于5克)·多吃水果和蔬菜·经常锻炼身体·避免使用烟草·减少酒精消耗·限制摄入高饱和脂肪的食物·消除/减少饮食中的反式脂肪(2)。本指南未提及高血压危象，因为其关注的是常规护理环境中的慢性血压管理。高血压指南的目标是:·提供用于开始高血压治疗的血压阈值；·确定在开始高血压治疗前是否需要进行实验室检查或心血管风险评估；·确定起始治疗的药物；·确定开始单一疗法、联合治疗或单片复合制剂治疗的需要；·为高血压的血压控制提供目标；·为高血压患者提供随访间隔时间；·确定非医师医疗保健工作者如何参与高血压的管理。目标受众主要受众各级医疗机构的临床医生/医疗服务提供者。次要受众国家NCD/CVD项目管理者、医疗保健学者、制定实践建议的决策者、学生和高血压药物制造商。2. 制定指南的方法2.1 指南贡献者为了制定高血压指南，WHO设立了3个小组:WHO内部指导小组，负责协调指南制定过程。指南制定小组(GDG)，由高血压(HTN)医师、肾病学家、心脏病学家、药剂师、护士、研究人员、学者、决策者和患者群体代表组成，负责审查证据并制定建议。WHO根据相关专门知识选择了GDG成员，但也认为按区域和性别进行代表是适当的。外部审查小组(ERG)，由技术专家、HTN患者团体的代表以及低资源国家的卫生部组成，负责对指南进行同行审查，并确保建议符合当前的全球需求。附件1列出了各组的贡献者。附件2描述了利益冲突的申报和管理流程。2.2 分析框架和PICOs2019年7月在日内瓦举行首次GDG会议，以确定指南的范围和PICO(人群P、干预I、比较C、结果O)问题。GDG首先开发了一个分析框架(图1)，该框架展示了干预措施对中间和最终结果的影响，并显示了关键问题的顺序，以更好地将它们可视化并沿患者-路径放置。在此之后，指导小组和方法学家进行了初步范围界定审查和讨论，并提出了PICOs。会议期间对这些问题进行了审议、审议、进一步完善和表决。图1 降压药物治疗分析框架2.3 结局重要性评级WHO指导小组成员与GDG和方法学家协商，制定了一份与HTN患者诊治最相关的治疗结局（指标）清单。然后，GDG采用从1到9的评分标准对每项结局进行评分，并指出其是否认为每项结局对于决策的重要性：至关重要(评分为7-9)、重要(评分为4-6)或不重要(评分为1-3)。平均分数见附件3。2.4 证据审查在GDG的参与下，WHO指导小组确定了指南的范围，并确定了PICO-人群（P）、干预（I）、比较（C）和结局(O)格式中的11个问题，以指导寻求系统审查(附件4)。11个审查概述为指南制定过程提供了信息。在PubMed、Embase、CochraneLibrary和鼻衄中进行了系统搜索，以确定回答了2015年或以后发表的PICOs的现有系统综述。然后根据以下标准评估适当的系统审查:·由AMSTAR(评估系统审评的方法质量)工具评估的方法；·与PICOs的匹配程度如何；·是否报告了足够的信息以评估证据的确定性(例如，具有纳入研究特征的表格、研究层面的偏倚风险评估、森林图的荟萃分析结果)；·是否在感兴趣的分组中报告证据(例如，糖尿病(DM)、心血管疾病(CVD)、慢性肾病(CKD)等患者)；·确保使用最新证据的最新审查日期。系统审查小组为每个问题、比较、结果和问题中的亚群确定了最有用审查的优先级，并根据需要纳入了尽可能多的审查，以全面解决每个问题。(Web附件A提供了所使用的搜索术语和策略的详细信息。)未更新任何评论。两个问题(PICO 2和10，见附件4)在现有系统综述中未涉及，因此使用了来自主要研究的证据。在这种情况下，系统审查小组审查了现有指南中使用的研究列表，询问了GDG和内容专家，并搜索了主要研究。共纳入159篇系统综述和17篇额外的主要研究。其中大多数为传统的系统综述，作者在其中进行了成对荟萃分析，而9篇则分析了个体患者数据。系统审查小组还确定了一些已发表的网络荟萃分析。(详情见Web附件A)。)使用AMSTAR工具评估时，发现大多数纳入的审查具有较高的确定性。Web附件a中提供了选择过程的详细信息，以及针对每个PICO问题所包含的审查和研究。对审查进行了另一次综述，以确定系统性审查，从而为循证决策框架中的其他决策标准提供信息，包括Web附件a中介绍的人员价值观、资源、可接受性、可行性和公平性。GDG成员确定的主要研究丰富了该审查。这篇综述集中在为中低收入环境下的HTN管理层提供信息的证据上。2.5 证据的确定性和推荐力度GDG对证据的确定性进行了评级，并使用GRADE(建议评估、制定和评估的评分)方法(4)制定了建议。当提出建议时，GRADE将大量证据的确定性定义为“我们对效果的估计足以支持特定决定或建议的信心程度”(5)。在方法学家的帮助下，GDG小组成员开发了证据概况，以总结影响的相对和绝对估计，以及对证据确定性的评估。使用在线指南开发工具GRADEpro(https://gradepro.org)为PICO问题中的每个比较构建了一个证据概况。当针对特定亚群的相对效应进行系统综述时，为每个亚群构建了单独的证据概况。根据GRADE方法，证据的确定性可以是高、中、低或极低。来自随机对照试验的大量证据——几乎包含了本指南中所包含的全部证据——作为高确定性证据开始评估，但由于考虑到偏倚、不一致、不精确、间接性和发表偏倚的风险，可能会被降低评估等级。表1解释证据确定性的不同程度(5)。表1证据的确定性及其含义确定性级别定义高非常有信心，真正的影响接近于对影响的估计.中对效果评估有中度信心(真实的影响可能接近于对影响的估计，但也有可能是实质性的不同。）低对效果评估的信心有限(真实效果可能与对效果的估计有很大不同。）极低对效果估计没有多少信心(真正的影响可能与对影响的估计大不相同。）这些建议的力度反映了GDG的信心程度，即这些建议的预期效果(如有益的健康结果)超过了不利预期效果(如不利影响)。本指南中的建议强度分为两类:强推荐：GDG相信遵守这项建议的有利效果大于不利效果。弱推荐或有条件推荐：GDG得出结论认为，遵守该建议的有利效果可能大于不利效果，但对这些权衡没有信心。2.6 推荐的决定2021年2月，GDG实际上举行了四次会议。会上介绍了系统审查和GRADE表。主席推动了推荐的制定及其力度，并得到方法学家的支持，目的是达成一致意见。虽然该计划将采用简单的多数票，但对所有建议都达成了完全共识。GDG使用证据对决策表来指导制定建议的过程。这些表格涉及证据的确定性、可取和不可取的效果、价值、资源使用和成本效益、公平、可接受性和可行性之间的平衡。这些表格见Web附件B，完整的证据概况见Web附件a。WHO指导小组注意到专家审查小组成员的意见，并考虑将这些意见纳入最终指南。整合了一些证据到决策的框架，以提供从最终用户角度看更实际和可实施的建议；因此，这11个问题引出了8项建议。2.7 资金本指南的制定得到了美国疾病控制和预防中心及世界卫生组织的资金支持。3. 推荐3.1 开始药物治疗的血压阈值1.开始药物治疗的血压阈值建议WHO推荐开始对确诊患有高血压且收缩压为140≥mmHg或舒张压为≥90 mmHg的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据WHO推荐对已有心血管疾病且收缩压为130–139 mmHg的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据WHO建议对无心血管疾病但具有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病，收缩压为130–139 mmHg的个体进行药物降压治疗。强推荐，中-高确定性证据实施备注:· 药理学高血压(HTN)治疗的开始应不迟于HTN诊断后四周。如果血压水平高(如收缩压160 mmHg或舒张压100mmHg)或有伴随的终末器官损害证据，应立即起始治疗。证据和理由GDG审查了14项相关系统审查的证据，这些审查汇总了涉及12万多名成年受试者的大量随机试验的数据(Web附件A)。针对一般人群和高危人群(患有糖尿病(DM)、冠状动脉疾病(CAD)、既往卒中)进行了证据汇总，并针对各种收缩压(SBP)阈值进行了证据汇总(Web附件A)。降低血压(BP)目标(一般人群中140 SBP，高危人群中130 SBP)的预期获益是降低死亡率、心血管死亡率、卒中、心肌梗死(MI)和心力衰竭事件。预期的危害大多不是严重的副作用，有些是替代指标，如肌酐升高，可能与临床无关。平均而言，治疗与死亡和心血管事件的减少相关，范围为5-10/1000，危害范围为2030/1000。获益是具有显著发病率和死亡率的严重事件减少，而危害大多不具有临床意义。总之，预期的获益是巨大的，显然超过了危害。总体确定性从中度到高度不等，取决于BP水平和所用药剂。循证决策考虑降压治疗的价值已被大多数患者、医疗服务提供者、医疗系统、专业协会和政府机构广泛接受。从患者的角度来看，预防心血管事件非常重要。然而，一些应接受降压治疗的人可能没有前来接受诊治、可能失去随访，或被开出治疗处方但未能接受/坚持治疗。从无症状患者的角度来看，治疗可能被视为低价值，除非该患者确信需要在当前不便/副作用与潜在的长期健康收益之间进行权衡(6)。患者认为不利的成本效益可能会因预约或药物的自付费用要求而进一步恶化。因此，GDG认为，尽管利益相关者顾虑存在重要的可变性，总体上开始服用高血压(HTN)药物可能是可行的，且总体上是可接受的。鉴于在低收入环境下获得HTN护理的障碍包括患者低健康素养、缺乏财务保护和资源有限(7)，GDG认为HTN治疗可能会减少健康不平等。就费用和资源需求而言，GDG承认，基于一国公共卫生系统的结构及其经济地位，存在多变性。考虑到获益，其他费用，包括人力资源和药物，被视为适中。多个国家具有多种来源的成本效益，如阿根廷、尼日利亚、美国和英国(8、9、10、11、12、13)，以及较低阈值和较高风险个人(14、15、16)。大多数成本效益估计为每避免一个经残疾调整的生命年（disability-adjusted life year，DALY），花费簇集于1000美元以下——远低于中低收入国家2017年的人均国内生产总值平均值2188美元(17)，表明它们可能对这组国家而言非常具有成本效益。HTN治疗(用BP 140/90 mmHg治疗所有患者)已被证明是一种成本效益高的“合算（best buy）”干预方法(Kostova研究，8)。研究显示，使用基线130–139 mmHg治疗高危/ CVD患者也具有成本效益，但未能节约成本(SPRINT成本效益分析)(15)；价值取决于维持干预效果五年以上。3.2 药物治疗前和治疗期间的实验室检测2.关于实验室检测的建议在开始高血压的药物治疗时，WHO建议进行检测以筛查合并症和继发性高血压，但仅在检测不会延迟或妨碍起始治疗时进行。有条件的推荐，低确定性证据实施备注:· 建议的检查包括血清电解质和肌酐、脂质组、HbA1C或空腹血糖、尿试纸和心电图(ECG)。· 在资源不足的地区或非临床环境中，由于额外的费用以及无法获得实验室和ECG，可能无法进行检测，因此不应延迟治疗，随后可进行检测。· 与利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)相比，长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)等一些药物更适合在未经检测的情况下启动。证据和理由尽管进行了文献检索，但未发现在起始降压治疗前评估各种检测策略的比较研究。因此，寻求间接证据来评估这个问题。在这种情况下，开发了一个分析框架来概念化获得诊断测试（例如实验室检测和心电图ECG）的基本原理 (见图2)。该框架确定了获得检测的四个最重要原因，即：诊断继发性HTN识别合并症(如DM)识别终末器官损伤(如慢性肾病(CKD)或左心室肥厚(LVH))心脏风险分层。图2 分析框架就继发性HTN而言，各种研究表明，HTN诊断患者的继发性HTN患病率为5-10%，血压特别高(如超过175/115 mmHg)或血压对治疗有抵抗的患者患病率更高，为10-30%(18，19，20)。通过检测HTN患者可以确定的并发症和终末器官损害也很常见。一项估计表明，23%、24%和39%的HTN诊断患者分别有一种、两种、三种或更多种合并症。可通过实验室检测发现的HTN患者常见合并症为高脂血症和糖尿病，患病率分别为56%和27%(21)。在开始服用HTN药物或进行后续监测时进行检测，也可识别治疗后发生某些不良事件的患者(如高钾血症和急性肾损伤)，从而为检测提供依据。检测还有一个额外的优势，确定选择某些药物优于其他药物的令人信服的适应症。例如，确定糖尿病将倾向于使用ACEis/ARB，确定低钠血症将不起始使用利尿剂。总体而言，检测的预期效果被判定为至少中等。该框架还确定了获得检测的最不良影响，即起始治疗的延迟、费用和偶然发现。治疗延迟被认为是最重要的问题，因为它可能导致患者失访，并可能导致不良心血管(CV)结局。测试中的偶然发现被认为不那么重要。测试的不良影响被判断为具有较小的幅度。总体而言，有利影响可能会超过不利影响。由于对证据间接性的严重关切，整个结果的证据确定性被判定为非常低。循证决策考虑在开始HTN治疗前，患者对检测问题的价值观和偏好存在不确定性。电解质、肌酐、血脂、葡萄糖、HbA1C、尿试纸和心电图相对于HTN综合征的治疗和并发症的总费用较小(22)。然而，在资源不足的情况下，这种成本会产生很大影响。此外，如果增加额外的检查，如心电图或24小时动态血压监测，费用可能会成为一个障碍(23)。尚不清楚测试是否能节约成本或具有成本效益。大多数利益相关者认为检测是可接受的，尤其是患者和医疗服务提供者，管理医疗系统的利益相关者认为检测程度较低。在开始服用HTN药物之前要求检测可能会加剧健康不平等，并且在低资源环境中可能不可行。3.3 作为开始服用降压药物指导的心血管疾病风险评估3.关于心血管疾病风险评估的建议WHO建议在高血压药物治疗开始时或开始后进行心血管风险评估，但仅在可行且不会延迟治疗的情况下进行。有条件的推荐，低确定性证据实施备注:· 大多数SBP≥140或DBP≥90 mmHg患者风险较高，需要进行药物治疗；起始治疗前不需要进行心血管(CVD)风险评估。CVD风险评估对于指导下较低SBP(130–139 mmHg)高血压患者(HTN)开始药物治疗的决策最为重要。在HTN患者中，必须识别其他风险因素并进行适当治疗，以降低总心血管风险，这一点至关重要。· 有许多CVD风险评估系统可用。在没有经过校准的当地人口公式的情况下，选择哪一种应取决于可用资源、可接受性和应用的可行性。· 当风险评估可能威胁到HTN治疗的及时开始和/或患者随访时，应推迟并将其纳入随访策略，而不是作为指征治疗的第一步。证据和理由最直接的证据来自Karmali的个体患者数据荟萃分析，该分析比较使用CVD风险评估策略(基于年龄、性别、体重指数、血压、既往降压治疗、吸烟、糖尿病(DM)和CVD病史)时五年的主要不良心血管事件(MACE)数量与单独使用BP水平，以确定哪些患者接受治疗(24)。该分析表明，风险评估可能在五年内预防1000人发生310例MACE事件，GDG认为这是一项中至大受益。然而，这一证据是间接的，原因有很多，包括效果取决于表现时的BP(与未进行风险评估的开始用药相比，在BP较高水平时图表会出现分歧)，以及这些试验实际上并未将患者随机分配到PICO问题3中寻求的两种策略中(见附件4)。此外，该证据不应提示中度风险人群不会获得重要的治疗获益。根据心血管风险评估，没有证据表明起始治疗会产生不良预期影响。然而，延迟开始HTN管理的护理和失访是重要的考虑因素，尤其是在资源较少的情况下。GDG推断，风险评估的获益可能不全归因于风险评估本身，而是归因于为风险评估期间确定的风险因素提供的各种治疗。由于对证据间接性的严重关切，整个结果的证据确定性被判定为非常低。总体而言，在开始服用HTN药物时或之后进行风险评估的理想效果超过了看似合理的不良影响，尤其是当风险评估被视为不会延迟起始治疗时。循证决策考虑对于利益相关者在开始药物治疗前进行CVD风险评估的价值，存在重大的不确定性，需要注意的是，患者的观点可能会因具体情况而异。在资源较少的情况下，患者可能更关注即时治疗，而不必承担筛查和治疗其他风险因素的额外费用。研究还表明，在美国等高收入国家(HICs)，社会经济地位较低的人多年来对血压的控制能力较低，CVD风险较高(25)。因此，在低资源环境下，在起始治疗前再增加一步可能会增加不平等，因为那些获得医疗保健服务的机会有限的患者可能会延迟治疗，甚至最终根本没有接受HTN治疗。就费用而言，没有直接证据表明采用或不采用风险分层法治疗HTN是否更具成本效益。实施CVD风险评估的成本还应考虑医疗服务提供者的能力建设以及为每位患者进行能力建设所需的时间。在低资源环境中采用CVD风险分层策略后，检测成本和延迟开始护理可能很重要。Gaziano等人的模型显示，在低资源环境中起始治疗前，使用CVD风险分层法可显著降低成本。然而，筛查费用，包括获得风险因素信息的费用、因工作损失导致的生产力费用、护理费用和旅行时间未包括在分析中(26)。一项荟萃分析显示，血压降低导致的主要CVD事件的相对风险降低比例，与是否存在既往CVD事件、冠心病或脑血管疾病并无显著差异。因此，在CVD绝对风险最高的人群中，降血压的绝对获益最大(27)。3.4 用作一线药物的药物类别为了制定一项最终用户切实可行的建议，使用了PICO4和5(见附件4)的证据至决策框架来制定一项建议。4.关于用作一线药物的药物类别的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者，WHO推荐使用以下三类药物中任何一类的药物作为初始治疗:1. 噻嗪和噻嗪样药物2. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEis）/血管紧张素受体阻断剂（ARBs）3. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCBs)。强推荐，高确定性证据实施备注:· 首选长效降压药。· 考虑特定药物的适应症包括65岁以上或非洲裔患者使用利尿剂或CCB、缺血性心脏病的β-阻断剂、严重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或肾病患者的ACEis/ARB。证据和理由来自32项系统综述的数据被用于获得各种药物类别的获益和危害的证据(19项用于与安慰剂的比较，13项用于面对面比较)。这些综述总结了许多大型随机试验的结果(Web附件A)。预期效益被认为是巨大的。各治疗类别每1000人的死亡率和主要不良心脏事件(MACE)减少量分别为3和14(低剂量噻嗪)、12和39(高剂量噻嗪)、23和48 (ACEi)、8和23 (CCB)、2和8(β-阻断剂)，以及ARB死亡率数据为14，但没有MACE数据。预计的不良事件被判定为中度。与安慰剂相比，每1000名接受治疗的人中分别观察到60和100例噻嗪类和β-阻断剂的其他不良事件。每1000名接受治疗的人中，退出ACEi治疗的人数和咳嗽人数分别为12人和26人。对撒哈拉以南非洲HTN药物治疗研究的系统回顾显示，CCB的副作用发生率为6%(头痛)、2%(头晕)2%(脚踝水肿)(28)。就各类之间的直接比较而言，证据较少，关于硬终点和对患者重要的结果的数据较少。比较显示SBP或DBP的总体差异最小。例如，ACEI/ARB与CCB的差异小于2mmHg，ACEis/ARB与噻嗪类药物或ACEis与ARB之间的比较也是如此。与CCB或ACEI/ARB相比，使用β-阻断剂的卒中事件更多。三类药物的预期获益明显大于潜在危害:噻嗪类和噻嗪类药物、ACEI/ARB和长效二氢吡啶CCB。这三类不良事件不常见，通常较轻，可以控制或使用其他药物替代。与这三类降压药物之间的选择相比，BP减少量似乎是CV事件减少的一个更主要的决定因素，如几项具有里程碑意义的试验(ALLHAT，VALUE，CAMELOT试验)所示(29，30，31)。对于β-受体阻滞剂而言，这种利弊平衡不如HTN治疗的首选药物那么明显。就可能从特定药物类别中获益更多的潜在患者亚组而言，ALLHAT(降压和降脂治疗以预防心脏病发作试验)表明，与赖诺普利相比，使用氯噻酮（利尿剂）的非洲裔患者的BP下降幅度更大，并且与使用赖诺普利的患者相比，使用利尿剂的该组患者中风的可能性明显更低(32)。其他研究表明利尿剂或CCB对65岁以上或非洲裔患者有益，β-受体阻滞剂对心肌梗死后的HTN患者有益，ACEis/ARB对糖尿病、心力衰竭或肾脏疾病有益(33，34)。利尿剂可能是预防心力衰竭最有效的药物，而CCB可能是效果最小的药物。与安慰剂相比，这三类药物的总体证据确定性从高到中不等。值得注意的是，利尿剂试验的时间更长，实践模式可能随着时间的推移而改变，在可用的试验中，糖尿病和慢性肾病的严重程度和阶段谱各不相同。此外，支持降压药物疗效的证据来源于在CVD/动脉粥样硬化CVD高危成人中进行的试验。由于CVD风险随着BP水平的升高而增加，并且鉴于CVD的风险因素往往会同时发生，因此可以将使用CVD风险获得更大收益的假设归因于此。循证决策考虑降压治疗的价值已被大多数患者、医疗服务提供者、医疗系统、专业协会和政府机构广泛接受。从患者的角度来看，预防心血管事件非常重要。然而，一些应接受降压治疗的人可能会逃避旨在治疗的努力，或被开出治疗处方但未能接受/坚持治疗。疾病的无症状性质和对不良事件的关注可能是这一观点的驱动力。对英格兰患者的访谈表明，接受降压药物治疗的比例较高，且社会经济地位较高。在一项研究中，在两个社会经济地位最低的类别中，多达35%的高加索人和20%的南亚人告诉采访者，他们不会接受降压药物治疗(35)。Shahaj等人(6)综合了6项定性审查和29项定量审查，确定了影响治疗依从性的一系列个人和社会因素，包括家庭(缺乏支持，需要单独进餐)和环境(安全感、当地便利设施、健康食物供应)。Fragasso等人综述(36)提示降压治疗的生活质量是一个重要的问题，因为临床医生被要求在大多数无症状患者中开始药物治疗，而这些患者并不愿意因为副作用而具有症状。因此，GDG认为利益相关者的价值存在重要的可变性，但总体上开始服用HTN药物可能是可行的，且总体上是可接受的。考虑到大量关于基于种族或社会经济地位的BP药物治疗方案依从性和心血管结局差异的文献，判定治疗可减少健康不平等。就成本和资源需求而言，噻嗪类药物、ACEI/ARB和长效二氢吡啶CCB可作为仿制药提供，制造简单，在全球范围内应以低成本提供。其他费用与劳动力需求、基础设施提供、实验室测试、工作时间损失等相关，确实会有但很少。大量模型研究证明了降压治疗的成本效益，这在存在大量未治疗HTN成人的LMICs中尤其有益，只要药物能够以低成本获得。许多国家都有模型，包括孟加拉国、加纳和尼日利亚(37、38、39、40)。3.5 联合治疗为了制定一项最终用户切实可行的建议，使用了PICOs6、7和8(见附件4)的证据至决策框架来制定一项建议。5.关于联合治疗的建议对于需要药物治疗的成年高血压患者，WHO建议采用联合治疗，优选单片复合制剂治疗(以提高依从性和持久性)，作为初始治疗。联合治疗中使用的降压药物应从以下三类药物中选择:利尿剂(噻嗪类或噻嗪类)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEis)/血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)和长效二氢吡啶钙通道阻滞剂(CCB)。有条件推荐，中度确定性证据实施备注:· 当基线血压为高于目标血压20/10毫米汞柱，联合药物治疗可以有特别的价值。· 单片复合制剂治疗提高了服药依从性和持久性以及BP控制。证据和理由GDG提出了三个需解决的PICO问题:作为HTN一线治疗的单一疗法与联合疗法，各种联合疗法的比较，以及单片复合制剂与多药组合的比较。这三个问题在证据概况和证据至决策框架中分别讨论，但最终产生了一项建议。证据基础分别包括六项、七项和八项系统评价(Web附件A)。证据综述证明了联合治疗与单一治疗的几种比较。死亡率、MACE和其他硬终点数据不精确。联合治疗比单一治疗更能降低SBP(例如标准剂量CCB联合ARB与高剂量CCB；或ACE和ARB联合用药与两个药物类别单独用药相比)，不良事件较少(标准剂量CCB联合ARB与高剂量CCB相比)。心血管结局的数据来自有限的随机试验。一项来自意大利的大型非随机研究(125 635名患者，年龄40-85岁)评估了开始一种药物与两种药物单片或自由组合的降压治疗。倾向得分调整分析表明，与初始单一疗法(41)相比，初始单片双成分复合制剂或独立组合与死亡风险(20%，11-28%)和心血管事件住院风险(16%，10-21%)的显著降低相关。由于使用了较低剂量的每种药物，联合降压治疗可能与较少的副作用相关。对各种联合治疗的比较表明，包含利尿剂、ACE/ARB和CCB三个药物类别的联合治疗总体有效。联合治疗的其他理想效果是提高治疗依从性和持久性。然而，这些研究中有许多使用单片复合制剂，从而混淆了单一疗法与联合治疗的比较问题。一项荟萃分析基于12项回顾性数据库研究，比较了以单片复合制剂形式服用降压药与以独立等效成分形式服用降压药的各组患者之间的依从性和持久性。依从性，作为药物治疗的平均差异持有比率的指标，单片复合制剂高8-14%。持久性也是前者的两倍(42)。第二次系统审查表明，简化给药方案可显著改善药物依从性，改善范围为6%至20% (43)。相比之下，三类降压治疗联合用药的更大依从性/持久性、改善BP控制和潜在改善临床结局的预期效应超过了副作用等不良效应，特别是在作为单片复合制剂用药时。值得关注的结果中，证据的总体确定性较低，指出证据在硬终点方面有限。循证决策考虑就利益相关者对单一疗法、联合疗法或各种联合疗法的价值和偏好而言，数据很少。在关键结果方面，预计值不会出现重大可变性。一项系统审查表明，简化给药方案可显著改善药物依从性，改善范围为6%至20% (43)。考虑到使用单片复合制剂比多药组合相对容易，以及对依从性和持久性的预期影响，GDG判断，从患者的角度来看，单片方案将受到大多数人的青睐。联合治疗最初伴有资源需求的适度增加，如采购、供应链和直接药物费用。某些联合用药可能比较昂贵，或者无法精确定量两种药物。然而，与费用增加相比，改善BP控制和减少与高血压过程相关的主要事件的净效益是巨大的。联合治疗也可能更快实现BP控制。许多评估联合治疗与单一治疗的模型研究使用固定剂量(从而未真正解决问题)。日本的一个模型使用随机试验数据，比较了硝苯地平控释(20mg/天)加坎地沙坦(8mg/天)的低剂量联合治疗与坎地沙坦滴定。与单一治疗组相比，联合治疗组的疗效更高，增量治疗成本(优势)更低(44)。一项采用2008-2012年德克萨斯州BlueCross BlueShield理赔的回顾性队列研究表明，单片复合制剂策略的平均年度药物使用成本最高。然而，与向上滴定策略相比，疾病相关的住院服务利用成本较低，这可能会抵消初始成本(45)。在一个来自中国的模型中，与奥美沙坦和氨氯地平游离组合以及缬沙坦/氨氯地平单片复合制剂相比，奥美沙坦/氨氯地平单片占优势(46)。在第二项研究中，治疗费用降低了33%，从自由联合用药转换为单片复合制剂用药后，每个患者/月可节约19美元(47)。由于单片复合制剂治疗可提高药物依从性和持久性，从而改善HTN控制率并减少重大临床事件，因此对健康权益的影响预计将是有利的。就可接受性而言，包括单片形式在内的联合治疗最初可能会遭到包括医疗服务提供者在内的利益攸关方的怀疑。然而，一旦BP控制改善，这种最初的怀疑可能会改善。尽管有有效、安全、负担得起和可用的药理学降压药，但HTN在全球的控制率令人沮丧，在过去的5至10年中，一些HICs和LMICS的控制率一直在下降，与此同时，主要心血管事件也在增加。超过30%的世界人口患有HTN，只有13.8%的病例被视为受控制(48)。控制水平低(七分之一)的一个主要原因是大多数患者仅接受单一疗法，而经验证据表明，大多数患者需要两种或更多种药物来实现最佳和持续的控制(44，46，49，50，51，52)。推荐联合治疗(尤其是单药复合治疗)的依据是基于以下考虑:·大多数患有HTN的个体最终将需要两种或更多种降压药以实现BP控制；·来自互补类别的两种药剂的组合产生更大的BP降低功效(至少两种所选药剂的相加性)；·需要较低剂量的每种药物，这导致副作用的减少，并且使用互补种类的降压药可以减轻每种药物的副作用；·增加了依从性和持久性；·简化的物流可以导致更少的缺货和减少的药物库存(53，54)。在可行性方面，印度的一项研究比较了私人医疗保健部门降压单片复合制剂和等效单药剂药物的价格。结果表明，制造商对该组合的定价高于其组件份的价格。这些数据表明，可以降低组合药剂的价格以匹配该组分的组合价格，并且制造成本和市场力量不会对降压组合药剂的实施构成障碍(55)。因此，完成干预可能是可行的。GDG承认单片复合制剂面临一些挑战，如修改单个组分剂量的灵活性有限，以及难以将副作用明确归因于其中一种组分(56)。尽管解决这一问题的随机试验并不多见，且可用的随机试验规模也不够大，或进行的时间也不够长，不足以明确解决重大临床事件的差异，但在大型医疗系统中，初始联合治疗方法已经实施了15年以上，例如美国的Kaiser Permanente系统(57)，并且是WHO全球HEARTS计划和泛美卫生组织美洲HEARTS倡议(53)的主要组成部分。最近，单粒药片中的联合降压药物已被添加到WHO基本药物目录中(49)。这种方法已被政府、公共和私人利益相关者普遍接受，并在提高全球HTN控制率方面取得了成功。3.6 目标血压6.关于目标血压的建议WHO推荐所有无合并症的高血压患者的目标血压治疗目标为< 140/90 mmHg。强推荐，中度确定性证据WHO推荐高血压伴已知心血管疾病(CVD)患者的目标收缩压治疗目标为< 130 mmHg。强推荐，中度确定性证据WHO建议高血压高危患者(CVD高危、糖尿病、慢性肾病患者)的目标收缩压治疗目标为< 130 mmHg。有条件推荐，中度确定性证据证据和理由证据基础包括五项系统审查以及对SPRINT试验的审查(58)。基于年龄和合并症，为各种BP治疗目标构建了证据概况(Web附件A)。较低目标BP(每1000名接受治疗的患者)的预期效果是:死亡率降低27(SBP< 120 vs < 130–139)和7(SBP 140/90 vs 150–160)；心血管死亡率降低40(SBP < 120比<130-139)和6(SBP 140/90比150-160)；卒中减少17例(SBP <130 vs <140)。不良反应(每1000名接受治疗的患者中严重不良事件增加)为20(SBP < 130 vs < 140)和1(SBP < 120 vs < 130–139)。Murad等人(59)针对65岁及以上成人的系统综述结果摘要表明，在65岁或以上的个体中，降低血压目标值的治疗可显著降低全因死亡率和CVD死亡率、慢性肾病、心肌梗死或卒中结局。Reboussin等人的另一项系统综述提供了类似的结论(60)。这些荟萃分析均未能解释纳入可用试验的患者的高风险——至少在SPRINT和ACCORD中是如此(11，61)。因此，GDG告诫不要将此证据应用于BP或HTN升高的低风险患者——特别是不符合SPRINT、ACCORD或SPS3(62)试验资格标准的患者。网络荟萃分析发现了相似的作用方向，但在强化治疗获益方面的作用大小更为乐观(63，64)。在有合并症(CAD、DM、CKD)的患者中，目标值越低(可变阈值)，获益越一致；然而，这些分组中的数据不精确，证据也不太确定。强化对照组中的头晕和冠状动脉疾病患者中的缺血等不良事件可能会改变65岁及以上人群的利弊平衡。由于需要额外的患者和医疗服务提供者的努力来达到较低的目标，对依从性较低的担忧也应与强化控制相平衡。该证据的总体确定性被判定为中度，具有较大获益和中度危害。GDG做出判断，在治疗目标为无合并症的所有HTN患者< 140/90 mmHg，和HTN高危患者< 130 mmHg(CVD风险高、糖尿病、慢性肾病患者)时，有利效果大于不利影响。循证决策考虑从患者的角度来看，HTN通常是一种无症状性疾病，患者可能不会按照指征服用降压药物，因为这些药物的积极作用不如潜在的副作用明显(61)。社会和患者都希望避免过早死亡或残疾。严重不良事件也令人担忧，但其持续时间和严重程度在试验中往往没有得到很好的表征。较低的目标可能为政府和医疗服务提供者等其他利益攸关方所接受，但通常有几个相互竞争的优先事项和利益——尤其是对急症和健康紧急情况的更迫切需求和更高的优先重视。在低收入环境中获得HTN护理存在许多众所周知的障碍(6)。对有效HTN管理所需的初级医疗保健平台的投资往往是一个挑战。使用更保守的BP阈值的HTN控制率低的国家，可能会因要求设定更宏大的BP治疗目标而感到负担，即使仅针对特定高危患者。对特定患者强化治疗增加了卫生工作者的复杂性；在低资源环境中强调基于团队的护理意味着需要简单的、协议化的护理。对一些患者的强化治疗使治疗方案复杂化，并可能导致决策超负荷，尤其是对培训和/或自主权更有限的卫生工作者而言。另一方面，在HTN一般人群中严格的BP目标可能不太被利益相关者接受。大多数可用证据来自接受强化治疗的高危患者，而不是与HTN患者一起生活的普通人群。治疗BP将减少健康不平等，因为预防CV事件可降低人群死亡率。不受控制的HTN可能在弱势人群中代表过多。因此，通过更好的治疗和更低的BP目标改善HTN治疗和控制可以减少长期存在的不平等。关于费用，与标准治疗相比，SPRINT试验中的强化BP治疗意味着，平均每名参与者在3.25年内增加一次药物治疗、一次额外门诊访视和一次额外实验室检测评估以及额外滴定访视。在美国，这意味着每个患者在其剩余生命周期(14，15)内将多支付约13，000美元。在美国以外的国家，医疗费用要低得多。随着获益幅度变小，治疗至较低BP目标值将对逐步降低风险的患者产生递减回报。一项在澳大利亚进行的HTN、糖尿病和慢性肾病筛查和优化管理的成本效益研究发现，与常规护理相比，对以前未加控制的HTN进行强化管理的成本效益比增量为2588澳元。本研究未指定用于比较的目标BP(65)。SPRINT试验的健康经济学分析提供了类似的推论(48，50)。3.7 重新评估的频率7.关于评估频率的建议WHO建议在起始治疗后每月进行一次随访，或更换降压药物，直至患者达到目标。有条件的推荐，低确定性证据WHO建议对血压得到控制的患者每3-6个月进行一次随访。有条件的推荐，低确定性证据在开始服用HTN药物后，对不同随访时间进行评估的比较研究数量很少。一项随机对照试验将加拿大家庭实践诊所的随访间隔时间(3个月)与6个月进行了比较。参与者(年龄30-74岁)患有原发性HTN，在进入研究前至少控制了三个月。两组的平均BP、HTN对照值、患者满意度和治疗依从性相似(66)。在英国(67个)对88 756名HTN成年人进行了一项基于人群的回顾性家庭诊所队列研究(1986-2010年)。此研究显示，在新诊断为HTN的患者中，起始治疗前（等待）> 1.4个月与起始治疗前< 1.4个月的患者相比，MACE（主要心血管不良事件）的危险比为1.12(1.05–1.20)。对于起始治疗的患者，与在< 2.7个月时重新评估的患者相比，在重新评估前等待> 2.7个月的患者发生MACE的危险比为1.18(1.11–1.25)。此外，在审查证明在BP控制下心血管事件有重大改善的大型HTN试验(如ACCORD和SPRINT)的方案时，显示初始随访时间长度为一个月(68，69)。该证据间接表明，在具有重要获益的情况下，这种初始随访是适当的。短期随访的预期结果是更好的BP控制和副作用监测，以及可能改善的依从性。较长的随访时间预计会导致失访。一项旨在改善服用降压药物的成人患者药物依从性的干预措施的影响的系统综述表明，依从性下降与干预和随访之间的时间间隔增加相关(70)。随访时间缩短的不良后果是给患者和医疗系统带来负担。与这些影响相关的确定性非常低。GDG发现，在接受治疗的HTN患者达到稳定血压控制点后，没有与最佳随访时间问题相关的证据。循证决策考虑患者在开始服用HTN药物后随访时间长短方面的认识，缺乏有意义的数据。许多患者，尤其是65岁或以上的患者或独居患者，可能会通过更频繁地监测血压得到安慰，这可以识别临床恶化的早期体征，并提供安全感(71)。然而，较年轻的无症状患者可能持相反观点，认为频繁监测会干扰工作和家庭责任。远程监护可以减少随访需求，尤其是对于生活在远离医疗保健机构的地区的患者。然而，尽管已有证据表明远程监护对HTN患者的有效性，但尚无经验证据表明其长期结果或可推广至不同背景和教育水平的患者(72)。没有关于成本、资源和成本效益的数据。预计频繁随访会产生额外的资源需求，这可能会被依从性的提高、BP控制和对患者重要的改善结果所抵消。通过让非医师治疗师参与随访，可以减轻医疗系统的负担。WHO GDG认为，在HTN开始用药后进行一个月的随访是一种合理的方法，而当患者血压接近目标且稳定时，可采用3至6个月的间隔时间。由于缺乏比较数据，这些间隔时间应被视为建议，并可根据可行性和其他背景因素进行修改。这种间隔被认为是可行的，并且为主要利益攸关方所接受。这种随访时间长度对健康公平性的影响尚不清楚。3.8 由非医师专业人员的治疗管理8.关于由非医师专业人员治疗的建议WHO建议，高血压的药物治疗可以由药剂师和护士等非医师专业人员提供，只要满足以下条件:适当的培训、处方权限、具体的管理方案和医生的监督。有条件的推荐，低确定性证据实施备注:· 社区卫生保健工作者(HCWs)可通过既定的协作式护理模式协助完成教育、药物输送、血压(BP)测量和监测等任务。社区HCW实施的高血压护理范围取决于当地法规，且当前因国家而异。· 当治疗医疗团队认为合适且患者认为可行且负担得起时，鼓励远程监控和基于社区或家庭的自我护理，以加强对BP的控制，将其作为综合管理系统的一部分。· 可以通过远程监控等创新方法进行医生监督，以确保治疗不会延迟。证据和理由PICO问题11(见附件4)涉及由非医师医疗工作者(HCWs)管理BP以及患者的自我管理。该问题的证据基础包括11项系统评价(Web附件A)。现有证据专注于评估中由药剂师、护士、营养师和社区医务人员管理BP控制水平的护理模式。这些研究中评估的结果为BP水平和控制情况。没有关于心血管事件的数据。尽管证据的确定性总体上较低，但在每1000名患者中有91-264名患者得到更好的控制(药剂师研究)，SBP/DBP降低1-8 mmHg(护士/HCW/营养师研究)。没有研究表明非医师治疗不如医生治疗。Greer等人进行的一项系统审查显示，药剂师管理的护理可更好地控制BP(相对风险为1.44或，每1000人增加170人控制)，在依从性、临床事件或生活质量方面无明显报告的差异(73)。Anand的一项系统审查显示，在LICs和MICs中，与药剂师分担任务可降低8 mmHg SBP和3.74 mmHg DBP。与护士(低5.34mmHg)、营养师(低4.67 mmHg)和社区医务人员(低3.67 mmHg)分担任务也得到类似结果(74)。关于不良作用(危害)的数据不可用，这可能是由于出版偏倚，或反映出危害很小。在自我管理方面，Tucker的一项系统综述(75)显示，患者的自我监测使SBP降低3.24 mmHg， DBP水平降低1.5，两者均具有统计学意义，且BP控制更好，自我监控由HCW远程管理也是如此。然而，研究的局限性在于无法使参与者对干预措施充分盲法。自我BP药物调整的证据很少。GDG还得出结论，由于证据来自HICs，因此可能不太适用于其他环境，并且各国对非医师HCW的培训有很大差异。总体而言，证据的确定性较低，预期的理想效应较大，不良效应较小。循证决策考虑患者和医疗服务提供者的观点存在显著的可变性。总体而言，社会和患者都希望降低早产死亡或发病的风险。大部分可用的定量数据集中于远程监测，而没有具体说明患者是否更喜欢由医生管理BP而不是其他医疗服务提供者，这是主要问题。可提供的信息有限且结果喜忧参半，一些患者赞赏自我护理的一些应用，而另一些患者担心由他人管理可能损害患者-医生关系，但这些评论与家庭监护设备的使用有关。在一些由非医师管理BP的研究中，患者满意度良好且保留率较高，这表明至少愿意(如果不是首选)由非医师管理BP(76，77)。反之，在英国对患者样本进行深入访谈，探索护士和药剂师处方，并证明患者对临床管理、隐私以及是否有足够的空间在社区药房提供服务有顾虑。参与者较少关注护理管理(78)。另一项来自苏格兰的研究探讨了患者对药剂师处方的看法，结果报告患者满意度为高，但65%的人表示他们更愿意咨询医生(79)。据推测，卫生不平等现象可有所减少，因为公共部门的任务转移增加了那些利用公共卫生服务而非私人卫生服务的人的机会。在服务不足的地区增加获得服务的机会可以改善不平等。关于费用，Jacob等人(80)综合了31项研究(24项来自美国)的数据，表明使用社区团队方法的研究预计实施费用约为200美元/人/年，但在预防CVD结果方面节省了费用，因此净费用的中位费用为65美元/人/年，10项研究表明总体上为负数或节省了费用。经成本/质量调整的生命年(QALY)的大多数估计值在3888美元至24 000美元/QALY之间，其中药剂师主导的方案比护士主导的方案更具成本效益。在28项研究中，只有两项研究的费用> 50，000美元/QALY。其余大部分费用数据与自我监测有关，与医生主导与非物理学家主导的护理问题无关。然而，如果假设医师的工资较低，那么潜在的成本将会较低，但这假设对医师的任何监督只涉及医生的有限努力。Kulchaitanaroai等人在医师-药剂师协作系统中发现了类似的结果(81)。Jacob等人和Kulchaitanaroai等人的两项现有分析侧重于基于团队的干预，而不是专门针对医生与其他医疗服务提供者的干预，尚不清楚增量成本效益比是否适合所有经济类别的国家，也不清楚是否分析了这些国家的支付意愿阈值。所有价值似乎都低于50，000美元/QALY。对于美国而言，结果具有很高的成本效益，大多数估计值远低于5万美元/QALY，但仍不清楚如何将这些值转化为较低经济类别的国家。然而，即使是1万美元/ QALY，对于大多数中等收入国家来说，这也是可以接受的，但可能不是所有的低收入国家都可以接受。然而，如果由护士或药剂师领导的项目的费用与由医生领导的项目的费用相同或更低，那么节省费用是可能的。GDG提出降压非医师处方必须满足的四个条件。条件侧重于对处方者进行适当的培训，在其所在地区授予处方权限，在特定的管理协议范围内工作，并接受医生的监督。建议社区医务人员通过已建立的协作式护理模式，协助完成教育、药物输送、血压测量和监测等任务。由医护人员监督的远程监护和基于社区或家庭的自我护理被视为增强BP控制的工具，是综合管理系统的一部分。4. 特殊情况4.1 灾难、人道主义和紧急情况下的高血压高血压(HTN)见于一系列人道主义危机和灾难环境(自然或人为)。这包括但不限于叙利亚和伊拉克战争、东日本大地震和卡特里娜飓风的影响以及巴勒斯坦难民的生活条件。HTN对这些人口的负担可能相当重(82)。关于HTN控制、获得护理和治疗以及来自非洲和亚洲(日本除外)的HTN患者了解情况的数据非常少，但这些大陆上的难民状况已旷日持久。暴力和旷日持久的冲突给平民及其医疗系统带来灾难性后果，并导致治疗和护理中断(83，84)。武装冲突与短期和长期心脏发病率和死亡率增加以及血压(BP)升高有关(85)。在接触冲突之后，对军人群体的研究表明，创伤后应激障碍和严重受伤是HTN发生的独立风险因素(86)。该人群(87，88)中HTN患者的治疗率在53.4%至98.1%之间。目前没有关于治疗灾害相关HTN的目标BP或最佳降压药的数据。基于意见的建议是，SBP的目标BP控制水平应低于140 mmHg，DBP应低于90 mmHg。根据Kario等人的说法，首选长效CCB，因为它们是代谢中性的，最能降低BP变异性，而BP变异性是临床结局(尤其是卒中)的独立预测因子。此外，长效CCBs的降压作用呈剂量依赖性，这些药物可预期的BP降低程度可知(89)。尽管在人道主义环境中工作面临挑战，但几个机构已经制定了识别和管理HTN的指南。自2017年以来，世界卫生组织的机构间紧急医疗包中包含了降压药物的补充模块，但尚不清楚这些药物的使用范围(90，91)。根据在叙利亚难民中治疗HTN的一名医生的个人通信，治疗是可变的，并且取决于诊所中可获得的任何药物样本。他们的选择有限，包括阿替洛尔、赖诺普利和维拉帕米。治疗根据患者的病史而定。例如，有冠状动脉病史的患者接受阿替洛尔和赖诺普利治疗，糖尿病患者接受赖诺普利治疗，偏头痛患者接受维拉帕米治疗。在人道主义危机之后或期间，为患者提供紧急和长期护理的机构应优先考虑对HTN的评估和适当的治疗资源，以防止重大死亡和致残。需要进行进一步研究，以准确估计HTN在全球受危机影响人群中的患病率，并评估针对该人群的最佳治疗方法。人道主义危机和灾难(自然或人为)会以许多不同的方式影响医疗保健和服务。可能影响高血压患者管理的潜在障碍列表如下:·生活水平显著下降·保健设施的损失/破坏·造成医疗服务提供者短缺的医务人员外逃·药物严重短缺·缺乏或没有基本用品、设备和材料·初级和二级保健的折衷·水、食物和电力供应中断·由于信息系统和数据收集的破坏，缺乏发病率和死亡率数据·一般人群和保健人员都有很高的心理应激负担。4.2 新冠肺炎（COVID-19）与高血压几乎所有可用证据都表明，高血压会增加严重新冠肺炎病的风险，严重程度可定义为入院接受重症监护、临床定义的严重程度或这些情况的组合；或者死亡。然而，有时不清楚这种风险是否独立于其他风险因素(92)。初步报告已确定，在严重疾病、住院新冠肺炎患者中，HTN率较高，总体HTN率为50–56%(93，94)。尚不清楚这种关系是因果关系，还是因年龄和与HTN相关的其他合并症(包括肥胖、糖尿病和慢性肾病)而混淆。由于发现血管紧张素转换酶2(ACE2)是一种单羧肽酶，可使血管紧张素II失活，从而对抗经典肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，是严重急性呼吸综合征冠状病毒2(新型冠状病毒)的功能性受体，因此引起了对这些患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEis)的关注(95，96)。WHO对COVID患者使用ACEis或ARB的相关证据进行了快速审查，确定了11项观察性研究。未发现旨在直接评估ACEis或ARB是否会增加获得新冠肺炎病的风险的研究。经过混杂因素调整后，未发现ACEi或ARB使用史与新冠肺炎病严重程度增加相关。没有研究涉及到开始ACEis或ARB作为新冠肺炎病患者治疗的潜在获益和危害(97)。因此，在有诊断新冠肺炎的患者中，停用ACEis或ARB可能比继续使用它们产生更差的结果。与在新冠肺炎患者中开始使用RAAS阻滞剂的潜在获益的不确定性相反，在已确定有心肌损伤、HTN或心力衰竭的高危新冠肺炎患者中停用这些药物显然存在潜在危害(96)。世界上大多数专业协会都建议或大力鼓励在新冠肺炎感染者中继续使用ACEI/ARB (98)。迫切需要进行进一步研究，以解决关于RAAS在新冠肺炎病和其他冠状病毒相关疾病的发病机制和可能治疗中的作用的关键未解问题。前瞻性研究——尤其是正在进行的随机、安慰剂对照试验，如雷米普利治疗新冠肺炎(RAMIC)试验(ClinicalTrials.gov编号，NCT04366050)，可能会对ACEis或ARB在新冠肺炎患者中的作用提供更清晰的见解。4.3 妊娠与高血压高血压(包括慢性HTN、妊娠HTN症、先兆子痫和子痫)是妊娠期间非常常见的疾病(99)。由于发病率增加的不利后果和胎儿两者的死亡率，HTN在妊娠必须诊断，治疗(在适当的时候)，和频繁随访。需要注意的是，高达10%的妊娠相关死亡是由HTN引起的，妊娠时该病会导致长期不良心血管后果。不幸的是，妊娠高血压疾病显著增加(100，101)。例如，在美国，1998年至2006年间，妊娠期高血压疾病从6.7%上升至8.3%，妊娠期慢性HTN从1.1%上升至1.7%，先兆子痫/子痫从0.9%上升至1.2%。应与妊娠或可能妊娠的妇女讨论HTN和妊娠的潜在严重后果以及下文讨论的一些常用处方药物降压的妊娠禁忌症。妊娠的正常血流动力学状态为全身血管扩张伴心输出量增加和外周总阻力降低。这导致妊娠中期血压正常下降。妊娠期HTN通常在血压为≥140 mmHg和/或≥90 mmHg至少两次(间隔至少6小时)时诊断。慢性HTN定义为妊娠20周前诊断为HTN，而妊娠HTN定义为妊娠20周或之后诊断为HTN。先兆子痫和子痫是妊娠特异性疾病，需要立即进行特异性医疗管理。虽然妊娠HTN的BP治疗阈值持续变化，但对于慢性和妊娠期HTN，通常建议当SBP≥160 mmHg和/或DBP≥105 mmHg时起始治疗。在慢性HTN中，患者通常在妊娠前已被诊断为HTN，因此可能已经在接受慢性降压药物治疗。在这种情况下，可能可以继续目前的治疗方案，但需注意的是，可能必须将药物治疗方案改为首选药物，并且必须停用某些在妊娠期间禁用的降压药物。推荐的治疗BP目标/指标也一直存在争议，并且正在发生变化。例如，最近研究显示，实现较低的BP目标(DBP 85 mmHg vs. 100 mmHg的)会减少母体发生严重HTN症，同时不增加母体或胎儿风险。如果存在靶器官损害，应考虑在DBP≥90 mmHg的情况下起始降压药物治疗。与妊娠期间需要药物治疗的大多数(如果不是全部)其他疾病一样，HTN的治疗考虑与非妊娠成人的治疗考虑没有什么不同。因此，由于未专门针对妊娠疗效和安全性对药物进行研究，因此药物选择通常基于长期临床使用和经验。这通常意味着应考虑具有显著长期疗效和安全性记录的旧药物。在妊娠HTN的药理学治疗中，优选的药物包括甲基多巴、β-阻断剂(特别是拉贝洛尔)、CCB(特别是硝苯地平和作为替代物的维拉帕米)和直接作用的血管扩张剂(特别是肼屈嗪)。有证据表明在这些药物中，β-阻断剂和CCB在降低妊娠晚期严重HTN的发生方面似乎比甲基多巴更有效。噻嗪类利尿剂的使用一直存在争议，特别是对于妊娠前已经长期服用噻嗪类药物的患者。在这种情况下，噻嗪类利尿剂可在妊娠期间继续使用。妊娠期使用某些降压药物有明显的禁忌症。其中包括所有肾素-血管紧张素系统抑制剂，如ACEis、ARB(由于对胎儿有直接不良作用，因此不再使用)和直接作用肾素抑制剂，以及盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯(由于胎儿抗雄激素作用)。由于观察到胎儿宫内生长受到抑制，因此也禁止使用β-受体阻滞剂阿替洛尔(102)。综上所述，HTN在妊娠期间，表现为各种妊娠期高血压疾病，是一种非常常见的医学病症。HTN妊娠紊乱会对母体和胎儿造成严重后果。目前有几种首选的口服降压药物可用于治疗妊娠期慢性HTN和妊娠期HTN。此外，还有一些降压药物在妊娠期间禁用。有证据支持在给定的BP阈值下对伴或不伴有终末器官损害的妊娠HTN进行药物治疗，以降低妊娠后期发生严重HTN的可能性。即使在妊娠期和产后即刻有效降低了BP，妊娠期高血压疾病的存在也会显著增加长期CV风险，包括未来HTN、冠心病和中风。5 出版、实施、评估和研究不足5.1 发表该指南可从WHO网站下载。鉴于已发表的系统综述已用于制定指南，所有综述均已发表并可在线获取。5.2 实施和传播WHO区域和国家办事处将通过与卫生部门的联系，鼓励在国家一级实施。如果需要进行实质性的国家适应性调整，WHO将提供技术援助。目前正在18个国家实施的HEARTS技术包，将是用于实施和传播这一指南的平台。将对该软件包进行修订，以纳入该指南中的实施工具。在该指南发布后，正在考虑将单独的实施方面作为人道主义危机地区非医师治疗和高血压治疗的实施或衍生工具。将通过WHO所有三个级别向各国提供实施支持。5.3 评估WHO将通过审查在国家一级修改或认可该指南的国家数量，监测该指南在国家政策和方案中的采用和实施情况。5.4 指南的未来更新该指南的有效期预计为五年。这一时期反映了一个事实，即新的研究结果可能在此期间获得，但考虑到更新过程所需的成本、时间和其他资源，这也是一个可行的时间框架。如果证据基础或用户需求更早发生变化，我们将考虑尽早更新。5.5 研究不足GDG根据PICO的主题确定了几个研究空白。确定治疗开始的阈值和控制要达到的目标·对于SBP 130-139范围内属于以下一个或多个亚组的患者，需要更多治疗证据:糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、65岁或以上。·需要更好的结局数据，例如，将心力衰竭和认知障碍纳入结果的试验。·临床试验中记录的不良事件的临床意义需要更明确。·有必要使用标准框架量化盲法、安慰剂对照试验和非盲法、活性对照试验之间的估计差异。·需要对试验进行定期分析，以了解CVD背景流行病学、非BP治疗、竞争性风险等随时间变化的影响。·需要在低收入国家、中等收入国家和其他非北美/欧洲国家获得更多证据。·需要对实际临床实践中强化治疗的可行性、资源需求和成本进行评估。需要量化LMICs更强化治疗所需的资源承诺。·需要确定将资源用于高危个体达到SBP <130的机会成本。·需要对强化治疗的可行性、可接受性和疗效进行研究，特别是在低收入国家和中等收入国家的高危人群中。确定治疗开始的实验室检查·需要更好地了解对所有患者进行的必要检查，以降低成本和改善结果。心血管风险在高血压治疗中的作用·需要探索在初级医疗保健环境中实施基于风险的CVD预防和降低BP药物治疗的关键操作方面。单一疗法与联合疗法的比较·需要对单一疗法和联合疗法之间的硬临床终点的长期数据进行比较。·有必要对现实世界中的经验进行研究性研究，设计并采用统计学方法，以确定单片复合制剂与多药剂组合之间的临床结局是否存在差异，如MACE、死亡率和严重不良事件的减少。·需要进行健康经济分析，以量化实施增量初始联合治疗与初始单一治疗相比的成本效益和预算影响。重新评估的频率·将需要建立稳定BP控制的临床定义的标准来指导选择随访频率较低的患者。·需要进行研究，以便早期准确地识别出不太可能达到BP控制且不太可能按照其医疗服务提供者的要求进行随访的患者。·在改善治疗依从性的干预时机、频率和强度方面，需要更好的证据。高血压诊治护理·需要证据证明远程监控和使用社区HCWs/导航器有助于BP的管理。·需要提供基于社区/家庭的BP监测的可行性、成本和有效性的证据。6 实施工具6.1 指南推荐指南建议的图形总结以流程的方式呈现在下面(图3和图4)。这将建议映射到患者护理路径。图3 用单片复合制剂起始治疗的方法图4 不使用单片复合制剂(即与单一疗法或自由组合疗法一起)起始治疗的方法6.2 药物和剂量特异性方案推荐的药物和剂量特异性方案的两个实例如下所示(图5和图6)。这些应被视为示例，其他方法也是可能的。流程1:开始单片复合制剂治疗·当基线血压高于目标值≥20/10毫米汞柱时，建议开始使用不同类别的两种降压药物治疗，当基线血压≥140/90毫米汞柱，应予以考虑·影响肾素-血管紧张素系统的药物(ACEis、ARB和阿利吉仑)与严重的胎儿毒性有关，包括肾和心脏异常及死亡；它们被禁止在妊娠期间使用。图5 流程1本方案禁止用于妊娠或可能妊娠的妇女。孕妇不应服用ACEI或ARB。* 上述药物是示例，可替换为三类药物中任何一类的任何两种药物(ACEis/ARB、CCB或噻嗪/噻嗪类利尿剂)。起始服用两个单独的药片，或如果可以的话，应用单片组合制剂(固定剂量组合)。**可替换为其他单粒药剂，或(如果可用)其他单粒药剂组合(固定剂量组合)。流程2:起始不使用单片复合制剂的治疗(即单一疗法或自由联合疗法)·如果使用一种药剂，则选择CCB而不是噻嗪类利尿剂或ACEi/ARB作为一线药物，以避免电解质检测的需要或减轻对GFR潜在变化的担忧。·影响肾素-血管紧张素系统的药物(ACEis、ARB和阿利吉仑)与严重的胎儿毒性有关，包括肾和心脏异常及死亡；它们被禁止在妊娠期间使用。图6 流程2本方案禁止用于妊娠或可能妊娠的妇女。孕妇不应服用ACEI或ARB。*可替换为噻嗪类/噻嗪类利尿剂或ACEi或ARB。蛋白尿患者首选ACEi或ARB。附件:与高血压相关的治疗结果WHO指导小组成员与GDG和方法学家协商，制定了一份与高血压患者护理最相关的治疗结果清单。然后，GDG采用1-9分制对每项结果进行评级，并表明其是否认为每项结果对决策至关重要(评级为7-9)、重要(评级为4-6)或不重要(评级为1-3)(图A3.1)图A3.1结局评分附件4：PICO 略